【별지 제1호서식】

직업능력개발계좌(내일배움카드) 발급

√ 신 규

□ 지원한도 재부여

신 청 서

처리기한

10일

� 신청인  이정호

성  명

(한 글)

(영 문)

주민등록번호

주  소

연락처

(자  택)

(휴대폰)

이메일

� 해당 대상 (* 두 가지 이상에 모두 해당하는 경우에도 하나만 선택)

√ 실업자

② 여성가장

③ 북한이탈주민

④ 결혼이민자

⑤ 자영업자

⑥ 인력채용패키지사업 참여자

⑦ 기간제근로자

⑧ 단시간근로자

⑨ 파견근로자

⑩ 일용근로자

⑪ 이직 예정의 사람

⑫ 무급 휴직․휴업자

� 희망 취업정보 (* 해당 대상에서 ①에서 ⑥까지의 어느 하나에 해당하는 사람만 작성)

희망 취업분야

(직종)

희망임금수준

만원

해당 직종으로

취업하고 싶은 이유

취업을 위한

직업훈련 계획

(희망 훈련과정)

(희망 훈련과정과 희망 취업분야와의 연관성)

자격증

취득 계획

취득예정시기

� 희망 창업정보 (* 해당 대상에서 ①에서 ⑥까지의 어느 하나에 해당하는 사람만 작성)

희망 창업분야

(업종)

사업개시

예 정 일

20   .    .    .

해당 업종으로

창업하고 싶은 이유

창업을 위한

직업훈련 계획

(희망 훈련과정)

(희망 훈련과정과 희망 창업분야와의 연관성)

구체적

창업계획

(자본금)

(자금조달 방안)

(사업장소)

(근로자수)

「직업능력개발계좌제 실시규정」 제4조제1항에 따라 직업능력개발계좌(내일배움카드)의 발급을 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인                  (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장  귀하

첨부서류

해당 대상임을 입증할 수 있는 서류

1. 기초생활수급자 증명원(조건부수급자)

2. 가족관계등록부, 배우자가 근로능력이 없음을 증명할 수 있는 서류 등(여성가장)

3. 북한이탈주민 등록확인서(북한이탈주민)

4. 혼인관계 증명서 등(결혼이민자)

5. 부가가치세 과세표준 증명원 등(자영업자)

6. 중소기업인력채용패키지 참여 확인서(인력채용패키지사업 참여자)

7. 근로계약서(기간제․단시간․파견근로자)

8. 해고 예고 통지서 또는 근로계약서(이직 예정의 사람)

9. 휴직원, 노동위원회의 무급 휴업 심의․의결 통보서 등(무급 휴직․휴업자)

수수료 없음

신청자격 확인란 (* 해당 대상에서 ①에서 ⑥까지의 어느 하나에 해당하는 사람만 작성)

① 수강 또는 지원․융자의 제한처분을 받은 사실이 있는 경우에는 그 제한 기간 중에 있습니까?

[  ] 예     [  ] 아니오

② 실업자훈련을 3회 이상 수강하고 180일 이상 취업한 실적이 있습니까?

[  ] 예     [  ] 아니오

③ 정부로부터 훈련비 등의 지원을 받는 훈련과정을 수강 중에 있습니까?

[  ] 예     [  ] 아니오

④ 재취업활동을 2회 이상 하였습니까?

[  ] 예     [  ] 아니오

⑤ 계좌 동영상 교육을 이수하고 희망 훈련과정 탐색활동을 하였습니까?

[  ] 예     [  ] 아니오

※ 신청자격확인란의 내용에 거짓이 있을 경우에는 직업능력개발계좌의 발급이 취소되고 수강․지원․융자 제한, 지원받은 훈련비용의 반환 및 추가징수를 할 수 있습니다.

처리절차

신청서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	통 보