5세대 실손보험, 뭐가 달라질까? 4세대와의 비교부터 보장 보험료

실손보험은 ‘제2의 건강보험’이라는 별명처럼 대부분의 국민이 가입해 있는 필수적인 민영보험입니다. 지금까지 총 4세대에 걸쳐 변화해 온 실손보험은, 이제 2024년 말 도입될 예정인 5세대 실손보험을 앞두고 다시 한 번 큰 변화를 예고하고 있습니다.

5세대 실손보험, 뭐가 달라질까? 4세대와의 비교부터 보장 보험료

이번 개편은 단순한 보장 항목 조정이 아니라 보험료 구조, 자기부담률, 보상한도까지 전면적으로 손질하는 수준으로, 기존 세대들과의 비교를 통해 그 변화의 의미를 제대로 이해할 필요가 있습니다.

5세대 실손보험, 이렇게 달라집니다

구분	출시 시기	구조 및 보장 범위	자기부담금	보험료 구조	기타 특징
1세대	~2009년 9월	상해·질병 입원·통원 보장 (표준화 이전, 주계약/특약 구분 없음)	손해보험 0% 생명보험 20%	갱신 주기 3~5년 보장 폭 넓음	보험사별 보장 내용 상이 보험료 비쌈
2세대	2009년 10월~2017년 3월	표준형·선택형 도입으로 구조 정리됨	급여 10~20% 비급여 20%	표준형 갱신 1년 선택형 3년	재가입 주기 15년 보장 통일 시작
3세대	2017년 4월~2021년 6월	급여 보장은 주계약 비급여는 특약으로 분리	급여 10~20% 비급여 특약 30%	갱신 주기 1년	비급여 특약 별도 가입 필요 무사고 시 10% 할인
4세대	2021년 7월~현재	급여(주계약), 비급여(특약) 명확히 분리	급여 20% 비급여 30%	갱신 주기 1년	비급여 이용량에 따라 보험료 최대 300% 할증 무사고 시 할인
5세대	2024년 말 예정	중증/비중증 비급여 구분 급여도 입원/외래로 구분	중증 비급여 20~30% 비중증 비급여 50% 급여 입원 20% 급여 외래는 최고액 기준	보험료 최대 30~50% 인하 예상	도수치료·체외충격파 등 보장 제외 제왕절개 등 출산 진료 보장 포함

이번 5세대 실손보험의 가장 큰 변화는 ‘비급여’ 항목의 구조 조정에 있습니다.

지금까지는 비급여 진료 항목에 대한 과잉 청구와 의료 쇼핑이 문제로 지적되어 왔고, 이에 따른 보험료 급등과 건강보험 재정 부담이 사회적 논란이 되기도 했는데 이런 배경에서 도입되는 5세대 실손은 중증과 비중증을 구분한 보장 체계를 도입합니다.

✅ 중증 비급여는 보장 유지, 오히려 강화

• 보상한도: 연간 5,000만 원 유지
• 자기부담률: 기존 4세대와 동일한 20~30%
• 특이사항: 상급종합병원, 종합병원 입원 시 연간 500만 원 한도의 자기부담 상한 도입
  → 고액의 중증 치료를 받는 환자에게는 실질적인 보장 강화 효과가 있습니다.

✅ 비중증 비급여는 대폭 축소

• 보상한도: 연간 5,000만 원 → 1,000만 원으로 축소
• 입원 한도: 회당 300만 원
• 통원 한도: 하루 최대 20만 원
• 자기부담률: 30% → 50% 상향 조정
  → MRI, 도수치료, 영양제 주사 등 비교적 경증이거나 자주 이용되는 항목은 실질적으로 보험 혜택을 받기 어려워집니다.

❌ 보장 제외 항목(면책)

• 도수치료
• 체외충격파 치료
• 증식치료
• 영양제 주사
• 미등재 신의료기술 등 → 보험 청구가 잦고 과잉진료가 우려되던 항목은 아예 보험 보장 대상에서 제외됩니다.

급여 보장도 달라졌습니다

5세대 실손보험에서는 급여 항목에 대한 자기부담률도 입원과 외래로 나누어 차등 적용됩니다.

✅ 급여 입원

• 자기부담률: 일괄 20% (현행 유지)
  → 주로 중증 환자가 대상이기 때문에 보장 필요성이 인정됩니다.

✅ 급여 외래

• 자기부담 기준:
  ▷ 건강보험 본인부담률
  ▷ 전체 진료비의 20%
  ▷ 환자가 부담하는 1~2만 원
  → 이 중 가장 높은 금액을 본인이 부담
  → 실비보험에서 외래 진료 청구의 실익이 줄어들 수 있습니다.

제왕절개, 임신·출산도 보장 대상에 포함

5세대 실손보험에서는 O코드(임신·출산 관련 진료)도 보장 항목으로 편입됩니다.

 

지금까지는 대부분의 임신·출산 관련 급여가 보장되지 않았지만, 앞으로는 제왕절개, 유착방지제 등의 비용도 보험 청구가 가능해집니다. 이는 저출생 시대에 임신과 출산에 대한 사회적 보장을 확대하겠다는 정책 방향과 연결됩니다.

실질적인 혜택은 줄고, 보험료는 낮아진다?

금융위원회는 5세대 실손보험 도입으로 보험료가 약 30~50% 인하될 것으로 기대하고 있습니다.

현재 4세대 실손보험이 월 1만~2만 원 수준이라면, 5세대는 월 1만 원 이하로 책정될 수 있다는 것이죠. 하지만 이와 맞바꾸는 것은 자기부담의 대폭 증가와 보장 축소입니다.

기존 4세대와 5세대 실손보험 비교 요약

구분	4세대 실손보험	5세대 실손보험
중증 비급여 보장	연 5,000만 원, 자기부담률 20~30%	유지, 단 상급병원 입원 자기부담 상한 500만 원 신설
비중증 비급여 보장	연 5,000만 원, 자기부담률 30%	연 1,000만 원, 자기부담률 50%, 일부 항목 보장 제외
보장 제외 항목	없음 (단, 특약 구조로 제한 가능)	도수치료, 체외충격파, 영양제 주사 등
급여 입원	자기부담률 20%	동일 적용
급여 외래	자기부담률 20%	건강보험 본인부담률 등과 연동하여 가장 높은 금액 부담
보험료	월 1~2만 원 수준	월 1만 원 이하 예상

5세대 전환 대상자와 일정

2026년 7월부터 기존 후기 2세대(2013년 4월 이후 가입자), 3세대, 4세대 가입자 총 2,000만 명이 순차적으로 5세대 실손보험에 재가입하게 됩니다.

반면 1세대와 초기 2세대(2013년 3월 이전) 가입자는 재가입 의무가 없기 때문에 원할 경우 최대 100세까지 유지할 수 있어요.

금융당국은 1·2세대 가입자가 자발적으로 5세대로 전환할 경우 인센티브를 제공하는 방안도 검토 중입니다.

마무리하며 어떤 선택이 나에게 유리할까?

실손보험 5세대 개편은 실질적인 혜택보다 보험료 절감을 앞세운 구조라는 점에서, 보험 사용이 잦은 이들에게는 불리할 수밖에 없습니다. 병원에 자주 가지 않거나, 건강 상태가 좋은 이들에게는 5세대가 오히려 가성비 높은 선택이 될 수 있겠지만, 보장을 중시한다면 4세대 유지 혹은 그 이전 세대의 계약을 유지하는 것이 현명할 수 있습니다.

Q&A

1세대, 2세대도 5세대 실손보험으로 전환되나요?

1세대와 초기 2세대(2013년 3월 이전 가입자)는 자동 전환 대상이 아닙니다.

해당 가입자들은 재가입 의무 없이 현재 약관을 그대로 유지할 수 있고, 원할 경우 최대 100세까지 유지도 가능합니다.
다만, 5세대로 자발적으로 전환할 경우 인센티브(보상금)를 제공하는 '재매입 제도'를 도입할 계획이기 때문에, 본인의 의료 이용 패턴과 보험료 부담 등을 따져보며 전환 여부를 결정하는 것이 좋습니다.

3세대, 4세대 실손보험은 자동으로 5세대로 전환되나요?

맞습니다.

3세대(2017년 4월 이후)와 4세대(2021년 7월 이후) 가입자, 그리고 후기 2세대(2013년 4월~2017년 3월 가입자)는 2026년 7월부터 2036년 6월까지 순차적으로 5세대 실손보험으로 자동 전환됩니다.
이는 계약 갱신 시점에 따라 차이가 있으며, 본인 동의 없이 기존 계약이 해지되고 5세대 상품으로 전환됩니다.

5세대 실손보험은 무조건 전환하는 게 유리한가요?

반드시 그렇지는 않습니다.

병원 이용이 적고 보험료 부담이 크다면 유리할 수 있지만, 반대로 도수치료, 주사치료 등 비급여 이용이 잦거나 경증 질환으로 자주 병원에 간다면 5세대는 실익이 크게 줄어들 수 있습니다.

특히 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 늘어나고, 일부 치료는 아예 보험금이 지급되지 않기 때문입니다.

도수치료는 이제 실손보험으로 못 받는 건가요?

네, 5세대 실손보험에서는 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 영양주사 등은 아예 면책(보상 제외) 항목으로 지정됩니다.

기존 세대에서는 특약 형태로라도 보장이 가능했지만, 5세대부터는 보험금 청구 자체가 불가능해지기 때문에 이 항목의 이용이 잦은 분들은 전환에 신중해야 합니다.

제왕절개는 이제 실손보험으로 보장되나요?

네, 5세대 실손보험부터는 임신·출산 관련 급여 항목도 보장 대상에 포함됩니다.

대표적으로 제왕절개, 유착방지제, 분만 관련 고비용 치료 등이 포함되며, 이는 저출산 대응을 위한 보장 확대의 일환입니다.

다만, 비급여 항목은 여전히 면책될 수 있으므로 구체적인 약관을 반드시 확인해야 합니다.

실손보험 청구는 몰아서 하는 게 좋을까요?

아닙니다. 특히 4세대와 5세대 실손보험은 비급여 항목 보험금 지급액이 연 100만 원을 넘으면 보험료가 크게 오릅니다.
예를 들어 100만 원~150만 원 청구 시 보험료 100% 인상, 300만 원 초과 시 300%까지 인상될 수 있기 때문에 진료 직후 소액이라도 정기적으로 청구하는 것이 보험료를 아끼는 방법입니다.

5세대 실손보험의 보험료는 얼마나 저렴해지나요?

금융위원회는 현재 4세대 대비 약 30~50% 인하될 것으로 예상하고 있습니다.

즉, 평균적으로 월 1만 원 이하의 보험료로 가입이 가능할 수 있지만, 그만큼 보장 범위가 축소되고 자기부담금은 커진다는 점을 꼭 감안해야 합니다.

비급여 항목의 기준은 어떻게 정해지나요?

5세대 실손보험에서는 비급여 항목을 중증과 비중증으로 구분하고, 비중증 비급여는 국가 차원에서 가격 통제와 기준을 신설해 ‘관리급여’로 편입합니다.

대표적으로 도수치료, 영양주사, 체외충격파 등 고가 치료가 여기에 포함되며, 이들 항목은 건강보험공단이 정한 표준 가격에 따라 제한적으로 보장됩니다.

5세대 실손보험도 무사고 할인이나 할증이 있나요?

있습니다. 비급여 항목의 보험금 지급액에 따라 할증 또는 할인이 적용됩니다.

단, 중증 비급여는 할증 대상에서 제외되며, 비중증 비급여에만 해당합니다.

청구 이력이 없으면 할인(약 5%)이 적용되며,비급여 청구액이 클수록 다음 해 보험료가 최대 300%까지 오를 수 있어 주의가 필요합니다.

실손보험은 단순히 ‘싸게 가입하면 좋은 보험’이 아니라, 내 상황과 필요에 맞는 상품을 선택하는 게 핵심입니다. 다가올 5세대 도입을 앞두고 내 보험 계약을 꼼꼼히 들여다볼 시점입니다.