2024년 7월 실손보험료 비급여 할증 4세대 1년간 보험금 미수령 시 할인

2024년 7월 실손보험료 비급여 할증 4세대 1년간 보험금 미수령 시 할인

2021년 7월 출시된 4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 역할을 유지하면서 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 탄생했습니다. 이제 7월부터는 비급여 보험료의 차등화가 이뤄집니다.

그리고 이것은 비급여 의료비를 받은 정도에 따라 보험료가 조정되는 것을 의미하는데 있어서 4세대 실손의료보험의 특징 중 하나는 보험료가 급여와 비급여로 나뉜다는 점입니다.

2024년 7월 실손보험료 비급여 할증 4세대 1년간 보험금 미수령 시 할인

그럼 비급여의 경우, 지급된 비급여 보험금에 따라 보험료가 조정됩니다. 이것이 어떻게 이뤄지는지 자세히 알아봅시다.

실손보험료 할인, 할증 대상자와 구간

4세대 실손의료보험은 가입자의 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화합니다. 이를 위해 전년도에 받은 비급여 보험금을 기준으로 5개 등급(1등급~5등급)으로 분류됩니다.

• 할인: 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않은 경우, 보험료가 할인됩니다.
• 유지: 비급여 보험금이 100만원 미만인 경우에는 보험료에 변동이 없습니다.
• 할증: 비급여 보험금이 100만원 이상인 경우, 보험료가 할증됩니다. 이 할증은 100만원 이상부터 시작하여 5등급까지 총 300%까지 할증됩니다. 예를 들어, 3등급의 경우 100만원 이상 150만원 미만인 경우 보험료가 100% 할증됩니다.

실손보험료 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않은 가입자들입니다.

이는 약 62.1%의 가입자가 해당됩니다. 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 받은 가입자들로, 이는 약 1.3%의 가입자가 해당됩니다. 다만, 비급여 보험금을 받았더라도 100만원 미만인 경우에는 할증되지 않고 유지됩니다.

보험료 할증 제외 대상자

일부 취약계층에 대한 보호를 위해 특정 질환으로 인한 의료비나 장기요양등급 1등급, 2등급 판정자들은 할인이나 할증 대상에서 제외됩니다.

이 시스템은 매년 갱신되며, 보험료는 직전 12개월간의 비급여 보험금을 기준으로 다시 산정됩니다.

이 시스템은 가입자 개개인의 의료 이용 패턴을 반영하여 보다 정확한 보험료 산정을 가능케 합니다.

예를 들어, A씨는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않았기 때문에 할인 대상자로 분류됩니다. 이로 인해 그의 보험료는 약 5% 내외로 할인됩니다.

그러나 B씨는 직전 1년간 비급여 보험금을 200만원 받았기 때문에 할증 대상자로 분류됩니다. 따라서 그의 보험료는 현재의 기준에 따라 적절한 할증이 이루어집니다.

이러한 시스템은 보다 공정한 보험료 부과를 가능케 하며, 동시에 과잉진료로 인한 비용 증가를 억제할 수 있는 효과가 있습니다.

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또한, 보험회사들은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축하여 운영하고 있으니 이를 통해 가입자들은 개별 보험사의 홈페이지나 앱을 통해 자신의 비급여 보험금 수령액, 할인/할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 쉽게 확인할 수 있습니다.

Q&A

4세대 실손의료보험이란 무엇인가요?

4세대 실손의료보험은 2021년 7월부터 도입된 보험 상품으로, 급여와 비급여를 구분해 보험료를 산정하는 구조입니다.

의료 이용량에 따라 보험료가 달라지며, 특히 비급여 진료에 대해 보험금을 많이 받을수록 보험료가 할증되는 구조로 설계되어 형평성과 지속가능성을 고려한 상품입니다.

2024년 7월부터 실손보험료가 어떻게 바뀌나요?

2024년 7월부터는 비급여 진료로 받은 보험금 규모에 따라 보험료가 5단계(1등급~5등급)로 구분되어 차등 적용됩니다.

1년간 비급여 보험금을 전혀 받지 않은 경우 약 5% 할인이 적용되고, 100만 원 이상부터는 최대 300%까지 할증될 수 있습니다.

비급여 진료란 무엇인가요?

비급여 진료는 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목으로, 미용 목적의 시술이나 고가의 비표준 치료 등이 포함됩니다.

대표적으로 도수치료, 비급여 MRI, 영양제 주사 등이 해당되며, 이에 대해 보험금 청구 시 실손보험의 비급여 항목으로 처리됩니다.

실손보험 할증 기준은 어떻게 되나요?

보험사는 전년도(12개월간) 비급여 보험금 수령액을 기준으로 가입자를 5개 등급으로 분류합니다.

등급	수령 보험금 구간	보험료 할증률
1등급	없음	약 5% 할인
2등급	0 ~ 100만 원	변동 없음
3등급	100 ~ 150만 원	약 100% 할증
4등급	150 ~ 300만 원	약 200% 할증
5등급	300만 원 초과	약 300% 할증

비급여 진료를 받았어도 할증되지 않는 경우가 있나요?

네. 비급여 의료비를 100만 원 미만으로 수령한 경우에는 보험료 할증이 적용되지 않습니다. 또한, 장기요양등급 1~2등급 판정자나 중증질환 환자 등 일부 취약계층은 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

실손보험 할인은 자동으로 적용되나요?

자동으로 적용됩니다.

보험사가 매년 보험계약 갱신 시점에 최근 1년간 비급여 보험금 수령 여부를 분석하여 자동으로 할인 또는 할증을 반영합니다. 가입자는 별도의 신청 없이도 해당 제도의 적용을 받습니다.

내가 받은 비급여 보험금은 어디서 확인할 수 있나요?

대부분의 보험사는 자사 홈페이지나 모바일 앱에 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 운영하고 있습니다. 이를 통해 자신이 받은 비급여 보험금 내역, 현재 할인/할증 등급, 다음 등급까지 남은 금액 등을 손쉽게 확인할 수 있습니다.

실손보험료가 너무 올라서 부담되는데 대책이 있을까요?

보험료 인상이 부담된다면, 4세대 실손으로 전환하는 것을 고려할 수 있습니다.

기존 1~3세대 실손보험은 보험료가 연령과 청구 빈도에 따라 급격히 오를 수 있으며, 4세대는 상대적으로 구조가 명확하고 할인 제도가 마련돼 있어 합리적인 선택이 될 수 있습니다.

실손보험 4세대는 기존보다 보장이 줄어든 건가요?

보장 항목 자체는 크게 줄어들지 않았지만, 급여·비급여를 나눠 관리하면서 과잉진료를 억제하고, 건강한 가입자에게는 보험료 혜택을 주는 방향으로 설계되었습니다. 보험금 청구가 많지 않은 분이라면 오히려 더 유리한 구조로 평가됩니다.

실손보험 할증은 평생 유지되나요?

아니요. 할증은 1년 단위로 재조정됩니다. 예를 들어, 올해는 비급여를 많이 받아 할증되었더라도, 내년에는 보험금 청구가 없으면 다시 할인 대상이 될 수 있습니다. 따라서 자신의 의료 이용을 꾸준히 관리하면 보험료를 낮출 수 있습니다.